DIFFERENTIAALDIAGNOSE

ANAMNESE

Eerst en vooral nagaan in welke levensfase de vrouw zich bevindt: reproductieve fase of postmenopauzale fase.

WW

• Hoe lang zijn de klachten al aan de gang? Hoe en wanneer is het begonnen? Beloop?

• Is duur van het bloedverlies en de duur van de cyclus nu vergelijkbaar met wat gebruikelijk is voor u?

  • onregelmatig bloedverlies (=niet-cyclisch, menstruaties niet meer herkenbaar) -> anovulatoire cycli na de menarche of in de overgang, doorbraakbloedingen tgv depotprogestagenen, zwangerschapscomplicaties, maligne tumoren

• Indien tussentijds bloedverlies, is dit op een vast of wisselend tijdstip in de cyclus?

  • vast tijdstip         -> hormonale klachten (vb. bijwerking of wijziging or.antic.)

  • wisselend tijdstip     -> infectieuse oorzaak, maligniteit 

• Op welke leeftijd was u voor het eerst ongesteld (menarche)? 

KK

• Is de hoeveelheid bloedverlies vergelijkbaar met wat gebruikelijk is voor u?

  • hevig menstrueel bloedverlies -> IUD, uterusmyoom, poliep, hypothyreoïdie

  • hevig menstrueel bloedverlies sinds de menarche -> stollingsstoornis

VV

Beïnvloedende factoren:

• Heeft u dit ongewone bloedverlies na het vrijen (=contactbloedingen) ?

  • na het vrijen        -> cervicale oorzaak (vb. cervicitis, cervixcarcinoom)

• Heeft u net een sectio ondergaan?

Andere klachten:

• Heeft u ook pijn?

  • toegenomen menstruatiepijn -> uterusmyoom, adenomyose

  • pijn in de onderbuik, ook buiten de menstruatie -> infectie, EUG

• Heeft u opvliegers (indien ouder dan veertig)? -> climacterium

• Heeft u snel blauwe plekken of lang bloedende wondjes? -> stollingsstoornis

SEKS / ZWANG

• Wanneer was uw laatste menstruatie?

• Heeft u recent onbeschermde seks gehad?

• Is u (of uw partner) gesteriliseerd?

• Pil nooit vergeten? Braken? Diarree?

• Heeft u onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (of een partner met wisselende contacten) of met een nieuwe partner? -> SOA

• Heeft uw partner een SOA, urethritisklachten of geelgroene afscheiding gehad? -> SOA

VG

• myoom

• hypothyreoïdie

• Stollingsstoornis in de familie?

MED

• Gebruik anticonceptie: Hormonale anticonceptie, koperspiraaltje, hormoonspiraaltje, depotprogestageen?

• Duur van gebruik?

• Indien postmenopauzaal: 

  • hormoonsubstitutie? 

  • Tamoxifen (=oestrogeenremmend, voorgeschreven bij borstpijn en borstca) ?

• Andere medicatie:

  • anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers

  • corticosteroïden

PERS

• negroïde vrouw            -> myoom

KLINISCH ONDERZOEK

Geen onderzoek nodig bij afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en zonder verhoogd risico op soa:

• gedurende eerste vijf jaar na menarche;

• bij intermenstrueel bloedverlies tijdens (vooral eerste drie maanden van) gebruik van hormonale anticonceptie.

Algemeen: bij extreem bloedverlies

• polsfrequentie

• bloeddruk

• tekenen van shock

Abdominaal onderzoek: indien ook buikpijn aanwezig is

Gynaecologisch onderzoek:

Vaginaal toucher volstaat bij:

• vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies.

Verricht in alle andere gevallen:

• inspectie van vulva en perineum    -> laesies tgv besnijdenis

• speculumonderzoek + ev. cervixuitstrijk

  • oorsprong bloedverlies: vaginaal, cervicaal, uterien

  • lokale roodheid vagina    -> vaginitis

  • gele of groene fluor uit cervixmond           -> cervicitis

  • snel bloeden van cervix bij speculumonderzoek           -> cervicitis

  • atrofie slijmvlies        -> atrofische vaginitis

  • portio-erosie

  • onregelmatige portio

  • tumor of poliep in portio

  • openstaand ostium    -> miskraam

  • draadjes van spiraaltje

• vaginaal toucher: palpeer uterus en adnexen (grootte, pijnlijkheid)

  • verplaatste uterus    -> sterk vergroot adnex

  • symmetrisch vergrote uterus           -> zwangerschap, adenomyose

  • grote uterus met onregelmatig oppervlak           -> myoom, adenomyose

  • drukpijnlijke uterus    -> endometritis

  • slingerpijn        -> salpingitis

  • vergroot en pijnlijk adnex    -> salpingitis, ovariumtumor

AANVULLEND ONDERZOEK

EENVOUDIG AANVULLEND ONDERZOEK

• In de reproductieve levensfase

  • Hb, MCV, ferritine: bepaal laagdrempelig bij hevig menstrueel bloedverlies;            -> ferriprieve anemie

  • BSE of CRP        -> PID

  • zwangerschapstest: indien zwangerschap niet is uitgesloten;

  • chlamydia- en gonorroe-test: bij risico op soa 

  • cervixuitstrijk, ongeacht tijdstip en uitslag eerdere uitstrijken bij:

    • contactbloedingen of zichtbare cervixafwijkingen;

    • intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip zonder andere specifieke oorzaak;

  • menstruatiekalender: voor inzicht in aard en patroon van bloedverlies;

  • menstruatiescorekaart: bij onduidelijkheid over hoeveelheid bloedverlies;

  • stollingsonderzoek (initieel APTT, PT en trombocyten): bij aanwijzingen voor stollingsafwijkingen.

  • TSH en T4: enkel indien aanwijzingen uit anamnese of klinisch onderzoek

• In de postmenopauze

  • cervixuitstrijk;

  • transvaginale echoscopie (behalve bij gebruik van tamoxifen);

  • chlamydia- en gonorroetest: bij risico op soa.

COMPLEX AANVULLEND ONDERZOEK

• transvaginale echoscopie: bij afwijkend VT (vb. zwelling naast uterus), niet goed te beoordelen VT of twijfel over de diagnose niet bij tamoxifengebruik; -> intracavitaire afwijkingen (poliepen, myomen, endometriumhyperplasie, endometriumcarcinoom, afwijkingen ovaria

• MR:                 -> adenomyose

• hysteroscopie            -> intracavitaire afwijkingen

• histologisch onderzoek: 

• colposcopie: indien suspecte afwijkingen bij speculumonderzoek en/of cervixuitstrijkje

• laparotomie

BELEID

VOORLICHTING

• In de reproductieve levensfase

  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: mogelijk door aanleg of ouder worden;

  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: waarschijnlijk fysiologische reactie op hormonale veranderingen, zoals eerste jaren na menarche en de jaren voor menopauze; adviseer de eerste vijf jaar na de menarche de natuurlijke cyclus af te wachten en alleen te behandelen bij ernstige klachten.

• In de postmenopauze

  • leg uit dat bij transvaginale echoscopie met endometriumdikte ≤ 4 mm en niet-afwijkende cervixuitstrijk het bloedverlies meestal onschuldig is. Adviseer bij recidief bloedverlies, ongeacht endometriumdikte, contact op te nemen.

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

• In de reproductieve levensfase bij

  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van medicatie en voorkeur van patiënte:

    • NSAID’s: gedurende drie dagen van menstruatie met hevigste klachten; -> voorkeur.: behoud van eigen cyclus, vermindering van menstruatiepijn;

    • tranexaminezuur: gedurende dagen van menstruatie met hevigste klachten; 

    • combinatiepil: dagelijks met of zonder stopweek; 

    • hormoonspiraal: eenmalig (na vijf jaar vervangen); 

  • hevig menstrueel bloedverlies door myomen: zie boven bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak;

  • hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal: NSAID’s of tranexaminezuur (zie boven) of verwijdering spiraal;

  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: combinatiepil (zie boven);

  • bloedverlies door medicatie: overweeg aanpassing medicatie

  • acuut hevig bloedverlies: oraal progestageen, zoals lynestrenol 1 dd 10 mg, gedurende 5 tot 10 dagen; evalueer effect voor einde van behandeling en bespreek behoefte aan verdere medicamenteuze behandeling; indien patiënte dit wenst kan zij aansluitend starten met hormonale medicatie (zonder stopweek en onttrekkingsbloeding), zoals combinatiepil of progestageen; leg uit dat spotting kan optreden; waarschuw, indien de patiënte niet aansluitend met hormonale medicatie start, dat (forse) onttrekkingsbloeding kan optreden.

• In de postmenopauze

  • Behandel (onderliggende) afwijkingen, na uitsluiten van endometriumcarcinoom.

CONTROLES

• In de reproductieve levensfase

  • bij medicamenteuze behandeling: na drie tot zes maanden of desgewenst eerder in overleg met patiënte; overweeg dan behandeling te staken om te zien of klachten terugkomen;

  • bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies: als het bloedverlies na drie maanden niet is teruggekeerd naar het gebruikelijke patroon; maak dan (alsnog) cervixuitstrijk, overweeg chlamydiatest en transvaginale echo;

  • bij aanhoudende contactbloedingen

  • bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling: overweeg dan transvaginale echo.

• In de postmenopauze

  • bij nieuwe episode (recidief na > 1 jaar): transvaginale echoscopie en cervixuitstrijk.

VERWIJZING

• In de reproductieve levensfase

  • bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling of als medicamenteuze behandeling onmogelijk is, zoals bij ectropion;

  • bij echoscopische intracavitaire afwijkingen;

  • bij tamoxifengebruik;

  • bij aanhoudende contactbloedingen;

  • bij aanwijzingen voor stollingsafwijking (naar een hematoloog of internist).

• In de postmenopauze bij

  • bij endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie;

  • bij tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie;

  • bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen 1 jaar recidiveert of persisteert, ongeacht endometriumdikte.