DIFFERENTIAALDIAGNOSE

ANAMNESE

WW

• Ontstaan: traumatisch of niet traumatisch?

  • niet traumatisch    -> artrose, artritis, osteomyelitis, osteochondritis dissecans, tumor

• Indien traumatisch, wanneer trad de zwelling op?

  • binnen 12u na trauma    -> haemarthros (=bloed in knie tgv beschadiging bloedvat): allicht kruisband- of meniscusletsel, fractuur

  • meer dan 12u        -> ernstige schade minder waarschijnlijk: hydrops (= productie vocht zonder bloed als reactie op intra-articulaire beschadiging en prikkeling synovia)

• Is de zwelling diffuus of lokaal?

  • diffuus            -> intra-articulair probleem (kruisband- of meniscusletsel, fractuur)

  • lokaal            -> extra-articulair probleem

  • achterzijde knie    -> bakercyste

• Is de zwelling omvangrijk of slechts licht

  • veel            -> kruisband- of meniscusletsel, fractuur

  • weinig            -> contusie

• Waar heeft u pijn? (Beoordeel de pijn in relatie tot de zwelling)

  • diffuus bandvormig    -> intra-articulair probleem

  • lokaal, met één vinger aan te wijzen    -> extra-articulair probleem op de plaats van de palpatie

  • niet duidelijk omschreven    -> gerefereerde pijn (nav heupaandoening)

  • mediale zijde knie    -> (partiële) ruptuur of verrekking mediale collaterale band, mediale menisculaesie

  • laterale zijde knie    -> (partiële) ruptuur of verrekking laterale collaterale band, laterale menisculaesie

  • voorzijde knie        -> aandoening patella of patellofemoraal gewricht

  • achterzijde knie    -> pijn tgv zwelling (diffuus of lokaal), letsel van m. plantaris of m.popliteus, 

• Leeftijd patiënt

  • adolescent (met lokale pijn mediaal of lateraal, zwelling, stijfheid)    -> osteochondritis dissecans

KK

• Belastbaarheid?

  • knie kan niet belast worden na trauma -> fractuur

• knie kan goed belast worden na trauma -> contusie of partiële ruptuur collaterale banden

VV

• Uitlokkende factoren van de pijn

  • knie enige tijd in 90° flexie geeft pijn rond patella    -> patellofemoraal syndroom

  • startpijn (=bewegen vanuit rust) + vergering pijn bij toename belasting    -> artrose

  • repeterende bewegingen    -> irritatie van een peesaanhechting

  • specifieke beweging    -> spierletsel

  • enkele minuten lopen geeft laterale pijn    -> iliotibiaal frictiesyndroom

  • snel van richting veranderen    -> meniscuslaesie

  • springen, traplopen    -> jumpers knee

• Andere symptomen

  • roodheid en diffuse zwelling-> artritis

  • ontstekingsverschijnselen (koorts, lokaal warm, heftig ziek)    -> (bacteriële) artritis

  • slotstand        -> meniscusletsel, corpus liberum

  • pseudoslotstand

    • tgv hydrops    -> bandletsel, meniscusletsel

    • tgv haemarthros-> meniscusletsel, kruisbandletsel

    • tgv standafwijking en/of veel pijn    -> fractuur, patellaluxatie

  • instabiliteit        -> meestal traumatische oorzaak

  • standafwijkingen    -> varus, valgus (verworven of tijdens groei geleidelijk ontstaan)            -> fractuur, patellaluxatie (in combinatie met pijn)

  • stijfheid en pijn aan andere gewrichten            -> reuma

VG 

• operaties of ziekten van de knie    -> vatbaarder voor vroegtijdige artrose

• andere gewrichtsklachten    -> artrose, artritis, systemische aandoening

MED

• bloedverdunners        -> haemarthros

• corticosteroïden        -> fractuur

PERS

• veel knielen, stoten en werken op de knieën    -> bursitis prepatellaris

• herhaalde bewegingen bij het sporten    -> overbelastingsblessure

KLINISCH ONDERZOEK

Belastbaarheid

Let bij het binnenkomen van het spreekkamer op looppatroon en belastbaarheid. Houdt bij onvermogen om vier stappen te lopen rekening met een fractuur.

Inspectie & palpatie: vergelijk steeds links en rechts

• temperatuur: palpeer met de handrug

• zwelling: hydropstest (diffuse zwelling): 

  • flucturerende zwelling op patella    -> bursitis prepatellaris

  • drukpijnlijke zwelling thv tuberositas tibiae    -> Osgood Schlatter

  • knieholte        -> baker-cyste (meestal meniscuslaesie), varices, aneurysma a poplitea, ganglion, tumor

  • mediaal        -> collateraal bandletsel

  • lateraal        -> collateraal bandletsel, iliotibiaal frictiesyndroom

• TIPS aantonen hydrops

  • aantonen diffuse zwelling: beoordeel de fossa parapatellaris: deze is verstreken of bol bij intra-articulaire zwelling

  • aantonen kleine hoeveelheid vocht: strijk mediale fossa leeg van distaal naar proximaal, vervolgens laterale en kijk of mediale fossa zich weer vult

  • danse patellaire

• drukpijnlijke punten: 

  • mediaal of lateraal    -> letsel collaterale banden

  • thv gewrichtsspleet    -> letsel meniscus

  • proximale of distale rand patella    -> tendinitis (jumpers knee)

  • achterzijde patella    -> patellofemoraal pijnsyndroom

  • mediale retinaculum en m.vastus medialis    -> toestand na patellaluxatie

Bewegingsonderzoek

Direct na het trauma kunnen pijn en zwelling de interpretatie van het bewegingsonderzoek moeilijk maken. Maak dan gebruik van uitgestelde diagnostiek: onderzoek de knie opnieuw met een interval van 1à2 weken

• Actief bewegingsonderzoek (= test gewricht + actieve musculatuur)

  • slotstand        -> meniscusscheur, corpus liberum, subluxatie of fractuur patella, voorstekruisbandletsel, schade mediale plica, intra-articulair lipoom

  • 90° flexie onmogelijk    -> fractuur

• Passief bewegingsonderzoek (= test gewricht)

  • passieve flexie beperkt -> hydrops, haemarthros, (sub)luxatie patella, meniscuslaesie, osteochondritis dissecans, capsulaire ontsteking (tgv artrose of postoperatief), corpora libera

  • bij maximale flexie of extensie is de passieve beweeglijkheid beperkt of pijnlijk -> meniscusletsel (dislocatie, scheur), artrose

  • geen beperking passieve beweeglijkheid, maar wel pijnlijk    -> letsel collaterale banden (contusie, distorsie, ruptuur)

• Beweging tegen weerstand (= test spier-, pees en insertieaandoeningen)

• heuponderzoek: gerefereerde pijn

Specifieke tests

• collaterale banden: pijn bij palpatie, varus- en valgustest in strekstand en in 30° flexie

• voorste kruisband: test van Lachman, voorste schuifladetest

• achterste kruisband: achterste schuifladetest

• meniscustest: test van McMurray

• onderzoek patellaluxatie

AANVULLEND ONDERZOEK

Eenvoudig aanvullend onderzoek

• RX: bij verdenking op ossale afwijking 

  • fractuur

  • groeistoornis (Osgood-Schlatter, apofysitis)

  • osteochondritis dissecans en gewrichtsmuizen

  • artrose

  • abnormale calcificaties

  • patella-afwijkingen

  • reuma

  • tumoren

• echo: bij afwijkingen die met vocht en calcificaties gepaard gaan 

  • baker-cyste

  • enthesopathie

• botscan: bij verdenking op ossale afwijkingen die op RX niet zichtbaar zijn

  • stressfractuur

• MR: bij verdenking op intra-articulaire schade

  • kraakbeen

  • kruisbanden

Complex aanvullend onderzoek

• artroscopie: voor het diagnosticeren van intra-articulaire afwijkingen

• gewrichtspunctie: voor het aantonen van

  • jicht (uraatkristallen)

  • pseudojicht (calciumkristallen)

  • septische artritis : verricht een kweek